Uma cirurgia por engano em Campinas (SP) terminou na morte de Jandira Marina Dias Braga, de 76 anos, três dias depois do procedimento. A idosa estava internada no Hospital Beneficência Portuguesa para tratar uma obstrução intestinal causada pela volta de um câncer de cólon quando foi levada ao centro cirúrgico no lugar de outra paciente.
Como ocorreu a cirurgia por engano em Campinas
Jandira aguardava a definição do tratamento da obstrução intestinal quando a equipe do hospital a confundiu com outra paciente e a encaminhou ao centro cirúrgico. Na noite de 8 de junho, ela passou por uma gastrostomia endoscópica, procedimento que não estava previsto para o seu caso.
A troca só foi percebida depois da cirurgia, durante a passagem de plantão da equipe de enfermagem, quando os profissionais notaram que a paciente que deveria ter sido operada continuava no quarto à espera do procedimento. A conferência da pulseira de identificação confirmou o engano.
Estado de saúde piorou após o procedimento
Segundo a neta da vítima, a dentista Camila Dias Barozzi, o hospital informou à família que a cirurgia teria trazido algum benefício clínico, mas o quadro de Jandira piorou logo no dia seguinte. Em entrevista à TV EPTV, ela relatou que a avó passou a vomitar e a apresentar líquido com aspecto de fezes, sinal de que algo estava errado.
Os registros médicos mostram que Jandira teve confusão mental, queda de pressão arterial, redução da saturação de oxigênio e alterações cardíacas, o que levou à transferência para a UTI. Diante da piora, familiares e médicos optaram por cuidados paliativos, e a idosa morreu na noite de 11 de junho.
Hospital admite falha e abre sindicância
Em nota, o Hospital Beneficência Portuguesa de Campinas admitiu o erro na identificação da paciente, informou a abertura de uma sindicância interna e disse ter adotado medidas administrativas, incluindo o desligamento dos profissionais envolvidos no caso. A instituição afirmou ainda que o procedimento realizado por engano não teria alterado o prognóstico de Jandira, uma conclusão contestada pela família.
Os familiares pretendem buscar responsabilização judicial contra o hospital, tanto pelo erro em si quanto pela forma como o caso foi conduzido depois da descoberta da troca. A defesa da família argumenta que episódios como esse expõem falhas nos protocolos de segurança do paciente que deveriam ter impedido a cirurgia equivocada desde o início.
Casos de erro de identificação em hospitais são monitorados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que recomenda a checagem dupla de pulseiras e prontuários antes de qualquer procedimento cirúrgico. Outros casos de falhas em atendimentos de saúde já foram tratados em reportagens da cobertura de saúde da Folha de Patrocínio, incluindo avanços recentes na rede pública da região.
O que são os protocolos de segurança do paciente
Casos como o de Campinas expõem a importância dos chamados protocolos de segurança do paciente, um conjunto de rotinas que hospitais devem seguir para evitar erros graves. Entre elas estão a dupla checagem da identificação antes de qualquer procedimento, a conferência da pulseira com o prontuário e a confirmação verbal do nome completo e da data de nascimento. A Organização Mundial da Saúde recomenda ainda a “cirurgia segura”, com uma lista de verificação aplicada antes, durante e depois do procedimento.
Quando esses passos falham, o resultado pode ser uma cirurgia no paciente errado, no lado errado do corpo ou do tipo errado, situações classificadas como eventos graves que, em tese, nunca deveriam acontecer. É por isso que a apuração de casos assim costuma investigar não apenas a conduta individual dos profissionais, mas também as falhas de sistema que permitiram o erro.
